¿Conoces el modelo del queso suizo para accidentes laborales?

El modelo del “queso suizo” de causalidad de los accidentes, propuesto por James Reason, compara las defensas de los sistemas a una serie de rebanadas de queso suizo dispuestos verticalmente y paralelos entre sí con huecos entre cada rebanada.

Este modelo plantea la hipótesis de que la mayoría de los accidentes se pueden remontar a una o más de cuatro niveles de fracaso:

• Influencias de organización.
• Supervisión insegura.
• Las condiciones previas para actos inseguros.
• Los propios actos inseguros.

En el modelo de queso suizo (click aquí para descargar documento completo), las defensas de una organización contra el fracaso se modelan como una serie de barreras, representados como rebanadas de queso. Los agujeros en las rebanadas de queso representan puntos débiles individuales en partes diversas del sistema, y ​​están variando continuamente en tamaño y posición en todos los cortes. El sistema en su conjunto produce fallos cuando los agujeros en todas las rebanadas momentáneamente se alinean y permiten «una trayectoria para una oportunidad de accidente», de modo que un peligro pasa a través de agujeros en todas las defensas, lo que lleva a un accidente.

Pero ¿por qué la comunicación y coordinación se descomponen en el primer lugar? En muchos casos, la ruptura de las buenas prácticas se remonta a los casos de supervisión insegura, el siguiente nivel de la insuficiencia humana. Si, por ejemplo, los trabajadores sin experiencia no están familiarizados con ciertas tareas, tales como las reglas de seguridad, o carecen de experiencia con la utilización de su equipo de trabajo o maquinaria.

Los errores por falta de supervisión son propensos a ocurrir. Para empeorar las cosas, la falta de auditorías de aseguramiento de la calidad, sistemas de apoyo, formación y la disponibilidad de personal cualificado puede aumentar el potencial para más errores. En cierto sentido, estos trabajadores fueron «Puesta en marcha» para el fracaso.

El modelo de Reason no se detiene en el nivel de supervisión; la propia organización puede afectar al rendimiento en todos los niveles. Por ejemplo, en tiempos de austeridad fiscal, el presupuesto se recorta a menudo y, como resultado, la formación se redujo y la carga de trabajo se convierte en excesiva. No es sorprendente que los fallos comiencen a aparecer, ya que todo lo anterior, afectará el rendimiento. Por lo tanto, tiene sentido que si los eventos adversos se quieren evitar, deben ser analizados en su totalidad y es necesario ir más allá del trabajador. En última instancia, los factores causales en todos los niveles dentro de la organización deben abordarse si se pretende que el sistema de prevención tenga éxito.